פנייה לעו"ס

טופס פנייה לעובד סוציאלי

כתבו לנו כל דבר ואנו נחזור אליכם. ליווי ויחס אישי אצלנו קודם לכל.

שם מלא

ת.ז

טלפון

מייל

עיר מגורים

מקום שירות

רכז

תיאור מקרה

הסכמה לויתור סודיות

בלחיצה על כפתור שליחה הנני נותן בזאת לרחשי לב – חברים למסור לעו"ס יחיאל גשייד את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל ובכל אופן שידרוש המבקש פרטים אודותי כמשרת בשירות האזרחי או פרטים אחרים הנוגעים למצבי הבריאותי. אני משחרר את עו"ס יחיאל גשייד ו/רחשי לב – חברים משמירת סודיות וחובת ההגנה על פרטיותי בכל הנוגע למצבי הבריאותי או מחלותיי או כל מידע אחר כאמור, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור. כתב ויתור סודיות זה יהיה בתוקף שנה מיום חתימתו אלא אם כן נמסרה הודעה בכתב.

טופס פנייה לעובד סוציאלי

מעוניין להתנדב?השאר פרטים ונשמח להיות בקשר!

מעוניין להתנדב?
השאר פרטים ונשמח להיות בקשר!